OnlineΑξιολόγησηγιαLaser

Αφιερώστε λίγα λεπτά για να συμπληρώσετε αυτή τη φόρμα. Θα μας βοηθήσει να κάνουμε μια πρώτη εκτίμηση για το αν είστε κατάλληλος υποψήφιος για διαθλαστική επέμβαση.

Σημείωση: Αυτό το ερωτηματολόγιο είναι μια αρχική αξιολόγηση. Η τελική καταλληλότητα καθορίζεται μόνο μετά από λεπτομερή οφθαλμολογική εξέταση.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Ονοματεπώνυμο *

Τηλέφωνο *

Email *

Υποβληθήκατε στο παρελθόν σε άλλες οφθαλμολογικές επεμβάσεις;

Ναι

Όχι

Τη συγκεκριμένη περίοδο φοράτε:

Γυαλιά

Φακοί επαφής

Γυαλιά και φακοί επαφής

Κανένα από τα δύο

Ποιες διαθλαστικές ανωμαλίες ή οφθαλμικές καταστάσεις αντιμετωπίζετε;

Επιλέξτε όλα όσα ισχύουν για εσάς

Μυωπία (Κοντομυωπία)

Υπερμετρωπία (Μακρυνομετρωπία)

Αστιγματισμός

Πρεσβυωπία

Δεν είμαι σίγουρος/η

Έχετε κάποια από τις παρακάτω παθήσεις;

Επιλέξτε όλα όσα ισχύουν για εσάς

Σακχαρώδης διαβήτης

Αυτοάνοσα νοσήματα

Κερατοκώνος

Ξηρό σύνδρομο ματιών

Γλαύκωμα

Καταρράκτης

Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

Κανένα από τα παραπάνω

Βρίσκεστε σε περίοδο εγκυμοσύνης ή θηλασμού;

Ναι

Όχι

Οι βαθμοί της συνταγής σας είναι σταθεροί τους τελευταίους μήνες;

Ναι

Όχι

Συναίνεση

Συναινώ να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία μου για επικοινωνία σχετικά με την προεγχειρητική αξιολόγηση.