Онлайноценказалазер

Отделете няколко минути, за да попълните този формуляр. Той ще ни помогне да направим първоначална оценка дали сте подходящ кандидат за рефрактивна хирургия.

Σημείωση: Αυτό το ερωτηματολόγιο είναι μια αρχική αξιολόγηση. Η τελική καταλληλότητα καθορίζεται μόνο μετά από λεπτομερή οφθαλμολογική εξέταση.

Информация за контакт

Пълно име *

Телефон *

Имейл *

Претърпявали ли сте други очни операции в миналото?

Да

Не

Τη συγκεκριμένη περίοδο φοράτε:

Γυαλιά

Φακοί επαφής

Γυαλιά και φακοί επαφής

Κανένα από τα δύο

Ποιες διαθλαστικές ανωμαλίες ή οφθαλμικές καταστάσεις αντιμετωπίζετε;

Επιλέξτε όλα όσα ισχύουν για εσάς

Μυωπία (Κοντομυωπία)

Υπερμετρωπία (Μακρυνομετρωπία)

Αστιγματισμός

Πρεσβυωπία

Δεν είμαι σίγουρος/η

Έχετε κάποια από τις παρακάτω παθήσεις;

Επιλέξτε όλα όσα ισχύουν για εσάς

Σακχαρώδης διαβήτης

Αυτοάνοσα νοσήματα

Κερατοκώνος

Ξηρό σύνδρομο ματιών

Γλαύκωμα

Καταρράκτης

Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

Κανένα από τα παραπάνω

Бременна ли сте или кърмите?

Да

Не

Стабилна ли е рецептата ви през последните месеци?

Да

Не

Съгласие

Съгласен/а съм данните ми да бъдат използвани за комуникация относно предоперативната оценка.